FISA DE TRANSFER PACIENT CRITIC

Adaptat dupa anexa 3 din Ord. 1091/2006

SPITAL ORASENESC BOLINTIN VALE

str. Republicii 5, Bolintin Vale jud. GR.

TEL/FAX 0246273778 -centrala/poarta (permanent), 0246273049- secretariat/directie (8,00-16,00)

e-mail Această adresă de email este protejată de spambots. Trebuie să aveți JavaScript activat ca să o puteți vedea. ; web site: www.spitalulbolintin.ro

ANEXA 3FIŞA MEDICALĂde transfer interclinic al pacientului critic

(aceasta fişa se completează de către medicul care solicita transferul şise trimite spitalului care urmează sa primească pacientul la numere de faxprestabilite şi/sau la adresa de e-mail prestabilita. În caz de urgentamedicul solicitant poate inmana fişa echipajuiui care efectuează transferulla predarea pacieniului, el fiind obligat sa o trimită spitaluluiprimitor). O copie a acesteifise rămâne în serviciul care solicita transferul. Formularul poate fi printat de pe site, rubrica UZ INTERN.

Spitalul care solicita transferul:______________________________Secţia/c.g.______________

Medicul__________________________________________Date de contact medic: tel fix______ int._________________ tel mobil_________________

parafa LS c.garda

Pacientul:Nume____________ prenume____________ sex________________varsta___________

Domiciliu în judeţul_______ localitatea___________str._________________nr.____________ apt.________________ etaj________ tel.___________________Persoana de contact din partea pacientului:Nume_____________________prenume____________________în calitate de___________________ tel___________

Data la care se realizează transferul(zi/luna/an)Ora la care s-a solicitat autorizarea transferului de către unitateaprimitoare___________________________(ora-minut)

Modalitatea de solicitare : ■ telefonic■ fax

Spitalul /Clinica la care este trimis pacientul: _______________________________________________

■ Transferul a fost autorizat la spitalul primitorSecţia__________________________________________

Medicul_________________Date de contact ale medicului: tel fix_________ int._______ tel mobil______Ora la care s-a primit autorizarea transferului de către unitateaprimitoare (ora-minut)

■ Transferul încă nu a fost autorizat de spitalul primitor, însă cazulconstituie o urgenta majoră ce nu poate aştepta autorizarea transferului.(În aceasta situaţie medicul din spitalul care trimite pacientul areobligaţia de a informa spitalul primitor în cel mai scurt timp posibil,înaintea sosirii piacientului la destinaţie, fie prin informarea unităţiide primire a urgentelor sau direct a medicului de garda la secţia la careeste trimis pacientului).

Istoric / anamneza:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Diagnostic / diagnostic prezumptiv:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Motivele solicitării de transfer interclinic:Pacient instabil___, transferat la o unitate sanitară cu nivel de competenta ___ şi/sau dotare mai mare decât unitate sanitară care trimite pacientul.Transfer după stabilizare, în vederea asigurării unor îngrijiri medicale deun grad mai complex decât cel care poate fi asigurat în aceea unitatesanitară din cauza lipsei de competenta şi/sau dotare necesară.Alte_________________________________________________________________________

Starea actuala a pacientului (înaintea efectuării transferului):■ Constient:■GCS _____(M______ V ______ O ____)■ Inconstient:■GCS _____(M______ V ______ O ____)■ Intubat endo-traheal:■Sonda mărime______■Cu balonas;■Fără balonas;■Fixată la ______ cm la nivelul comisurii bucale;■Balonasul umplut cu____ml. aer;■Balonasul umplut cu____ ml ser fiziologic/apa (pentru transportaerian le mare înălţime);■ Are crico-tirotomie;■ Are traheostomie;■ Ventilat mecanic:■ Ventilator (controlat_____asistat______VM____FR____VT_____FiO2____);■ Balon;

■ Este stabil hemodinamic:(Puls____ TA_____/_____ Temperatura centrala _____ )■ Este instabil hemodinamic:(Puls____ TA_____/_____ Temp centrala __________)■ Are drenaj toracic:■ Drept /stg cu/fara valva Heimlich ______■ Imobilizat;■ Guler cervical;■ Back-board;■ Saltea vacuum;■ Atele____;■ Altele_________________________________________________;

■ Are acces IV periferic: branula ■ Memb. sup. stg.dr. canule utilizate ____ G._____G.■ Memb. inf. stg. /dr. canule utilizate ____G._____G.■ Are acces IV central:■ Subclavicular;■ Jugular intern;■ Jugular extern;■ Are acces intra-osos:■ Memb. inf. stg;■ Memb. inf. dr.■ Are sonda nazo/oro - gastrica __da/nu;■ Are sonda urinara__da/nu;

■ Medicatie anestezica:1. ____________________ cale admin. ______ doza___________2. ____________________ cale admin. ______ doza___________3. ________ cale admin. ______ doza___________4. ____________________ cale admin. ______ doza___________

■ Medicatie inotropa:1. ____________________ cale admin. ______ doza___________2. ____________________ cale admin. ______ doza___________3. ____________________ cale admin. ______ doza___________4. ____________________ cale admin. ______ doza___________

■ Medicatie sedativa:1. ____________________ cale admin. ______ doza___________2. ____________________ cale admin. ______ doza___________3. ____________________ cale admin. ______ doza___________4. ____________________ cale admin. ______ doza___________

■ Medicatie analgetica:1. ____________________ cale admin. ______ doza___________2. ____________________ cale admin. ______ doza___________3. ____________________ cale admin. ______ doza______________4. ____________________ cale admin. ______ doza___________

■ Soluţii perfuzabile:1. ____________________________ ml/ora______2. ________________________ ml/ora______3. ____________________________________ ml/ora______4. ____________________________________ ml/ora______

■ Sânge şi derivate izogrup:Grupa sanguina _______ Rh_______1. ____________________________________ ml/ora______2. ____________________________________ ml/ora______3. ____________________________________ ml/ora______4. Sânge zero negativ__________________ ml/ora______

■ Alte medicamente:1. ____________________ cale admin. ______ doza___________2. ____________________ cale admin. ______ doza___________3. ____________________ cale admin. ______ doza___________4. ____________________ cale admin. ______ doza___________

■ Ora la care s-a efectuat ultima evaluare înaintea transferului de către1. medic _____________________(ora-minut)2. asistent____________________(ora-minut)Calea de transfer:Aer:Terestru:AltOra la care s-a solicitat efectuarea transferului de către serviciul deambulanta/unitatea SMURD______________(ora/minut)Tipul de echipaj:Terapie Intensiva Mobila:Urgenta cu medic:Urgenta cu asistent:

Echipajul medical care efectuează transferul:Medic:Asistent:Alt personal:Date contact echipaj:Tel mobil 1:Tel mobil 2:Ind. radio:Dispecerat:Mijlocul de transport:■ Ambulanta tip C;■ Ambulanta tip B;■ Elicopter;■ Avion;■ Altul _________Ora la care echipajul şi pacientul părăsesc unitatea trimitatoare_________(ora-minut)

Documente anexate:■ Copie/original (se taie ceea ce nu corespunde) foaia de observatie,inclusiv fişa prespitaliceasca de la ambulanta care a adus bolnavul la c. garda;/ inscris reg c.garda■ Radiografiile pacientului;■ CT (inclusiv filme sau CD cu imaginile);■ RMN (inclusiv filme sau CD cu imaginile);■ Angiografie (incluiv filme sau CD cu imaginile);■ Test sarcina;■ Rezultate examene biochimice/hematologice/raport toxicologic;■ Acordul pacientului/apartinatorilor (Nu este obligatoriu în cazurilede urgenta!)■ Alte documente, se menţionează_______________________________________________________________________